Autrement dit : pour une psychiatrie en partenariat avec le psychanalyste
Fernando de Amorim
Paris, le 24 avril 2025
Il existe un phénomène clinique très intéressant que je souhaite partager à partir d’un entretien de la journaliste Lilas Pepy avec la psychiatre Maeva Musso paru dans Le Monde du 23 avril 2025.
Il y a fort longtemps, j’avais remarqué qu’un patient, qui avait été adressé par son psychiatre à la CPP – Consultation Publique de Psychanalyse – et qui commençait une psychothérapie, arrivait à un tel apaisement, voire une amélioration, que le médecin diminuait le traitement jusqu’à le supprimer, en attestant que, pour lui, ce patient était guéri.
Le psychotrope a fonction de camisole de force chimique. Il contient, il ne soigne pas. Soigner, c’est lorsque l’être retourne au travail, à l’amour, à la construction, à l’indépendance. La psychiatrie ne peut pas proposer un tel projet ; le psychanalyste, lui, travaille pour cela. Quand je propose aux psychiatres d’instaurer une clinique du partenariat avec le RPH – Réseau pour la Psychanalyse à l’Hôpital – École de psychanalyse – c’est pour officialiser ce qui se passe déjà de manière officieuse depuis des décennies : quand les patients des psychiatres s’engagent avec une psychothérapie conduite par un psychanalyste, ils vont mieux quelques mois plus tard et c’est cela qui pousse le psychiatre, en vrai clinicien, à diminuer voire arrêter le traitement car, pour lui, comme signalé plus haut, le patient est guéri. Pour le psychanalyste, le patient n’est pas guéri, mais il est en bonne voie pour la construction de sa subjectivité, voire de sa position de sujet.
Le projet du psychanalyste est possible grâce à la prescription psychiatrique, prescription qui a contenu la tempête – hallucination, délire – car, en cas de trop d’agitation, il faut contenir le Moi sinon il panique et saute, l’autre nom du passage à l’acte. À aucun moment le signifiant, la parole, le transfert, ne peut contenir une agitation excessive. Ainsi, pas de clinique mentale sans psychiatre. J’ajoute : ni sans psychanalyste.
L’activité clinique de psychiatre, sans une articulation serrée avec un psychanalyste, est une absurdité clinique. Pour cette raison, j’estime que le projet du docteur Musso est à prendre très au sérieux par tous les acteurs cliniques : psychiatres, psychanalystes, universitaires (ceux qui forment les psychiatres et les psychologues désireux de devenir psychanalystes), les proches et, bien évidemment, les patients. Sans l’accord de ces derniers, le projet coule.
Mettre le patient au centre du dispositif est le cœur même de la clinique française, européenne, et cela depuis les premiers aliénistes. Je n’ai pas caché ma joie à lire le nom de Pinel dans les mots de madame Musso. Le DSM n’a pas compris que la clinique psychiatrique ne peut pas se donner le luxe d’exclure un projet de subjectivité du patient psychiatrique que la pudeur mielleuse, et pour cela fausse, baptise du nom d’« usager ». Avec des arrangements mous, tel usager, tel Tapering strip, mais sans une prise en charge psychothérapeutique du psychanalyste en partenariat avec le psychiatre et le patient, le projet DSM tire au quotidien la psychiatrie et le psychiatre vers la débâcle clinique, théorique, épistémologique.
Encore un mot sur le Tapering strip : certes, le « savoir expérimental est fondamental », mais plus fondamental encore est le savoir expérimental du patient avec le psychanalyste. Le savoir expérimental du scientifique, c’est de la connaissance propre au Moi ; avec le psychanalyste, l’être du patient construit un vrai savoir, celui de sa subjectivité, voire celui de sa position de sujet.
Viser à sevrer progressivement, c’est bien. Et puis ? Si le patient se retrouve sans rien, le Moi risque d’être envahi par ses organisations intramoïques, à savoir l’Autre non barré et la résistance du Surmoi. Le médicament n’est pas seulement une camisole de force pour le patient, il est aussi une camisole de force qui protège le Moi de la panique à répondre aux injonctions de l’Autre non barré (« saute ! »), mais aussi des attaques de la résistance du Surmoi qui peuvent pousser le Moi à sauter. Ce dernier finit par sauter pour éviter les incessants raz-de-marée de ladite résistance du Surmoi.
Dans cet article, j’apprends que la psychiatre Musso ouvrira bientôt une « consultation consacrée à l’optimisation médicamenteuse des troubles psychiques ». L’idée est excellente. Cependant, j’attire l’attention sur le fait que cette optimisation pourra rencontrer des difficultés. Bien entendu, il faut sevrer les patients des doses commerciales et non thérapeutiques de médicaments, mais sans oublier – c’est ici qu’entre en scène le psychanalyste – la construction d’une voie pour que la libido qui nourrissait le symptôme, la souffrance, la maladie, construise à son tour une voie de sublimation, voire de Durcharbeitung. Il faut prendre en compte qu’avec la suppression du médicament, cette consultation pourra servir à renforcer le Moi, voire ouvrir la voie au passage à l’acte, mais n’aidera pas l’être à construire sa position de sujet. Une telle construction se fait avec un psychanalyste.
Qu’une expérience prenne l’eau – même si madame Musso se dit « optimiste pour la suite » – n’est pas, en soi, un problème. Les bateaux des premiers navigateurs prenaient le large avec un marin qui avait pour fonction d’écoper l’eau dans la cale ; que le lecteur n’oublie pas que la grande majorité des marins à l’époque ne savait pas nager. Prendre un bateau qui fait eau sans savoir nager, est-ce une forme de suicide ? Non, c’est la preuve que le désir de l’Autre peut aveugler le Moi. Il faut donc que, cliniquement, un travail de partenariat – clinique du partenariat entre psychiatre, patient, psychanalyste – soit pensé et mis en place. Que dans la pratique – tel est mon désir – le psychiatre puisse ne pas avoir peur de monter à bord ou d’inviter le patient à monter à bord du bateau psychanalyse. Ledit bateau fait eau avant de quitter le port et cela depuis Freud, mais ce n’est pas parce qu’il n’est pas étanche qu’il ne peut pas assurer la traversée de la Mer Océane, l’autre nom de l’inconscient, par l’être dans la position de malade, de patient ou de psychanalysant vers un bon port où il pourra devenir sujet, avec ou sans médicament.
Je propose que les psychanalystes du RPH s’approchent de cette expérience et se mettent à la disposition de ce beau projet. Si madame le docteur Musso est d’accord. Cela va de soi.
For a French Psychiatry:
In Other Words, For a Psychiatry in Partnership with Psychoanalysis
Fernando de Amorim
Paris, April 24, 2025
Translated by Liu He
There is a very interesting clinical phenomenon that I would like to share, inspired by an interview by journalist Lilas Pepy with psychiatrist Maeva Musso, published in Le Monde on April 23, 2025.
A long time ago, I had noticed that a patient, who had been referred by their psychiatrist to the CPP (Public Psychoanalysis Consultation) and had begun psychotherapy, had achieved such a degree of calm, even improvement, that the psychiatrist reduced his medicine dose until stopping it entirely, attesting that, in their view, the patient was cured.
Psychotropic drugs function as a kind of chemical straitjacket. They restrain; they do not cure. Curing occurs when the individual returns to work, love, building a life, and independence. Psychiatry cannot offer such a path; the psychoanalyst, however, works toward precisely that. When I propose to psychiatrists that they establish a partnership clinic with the RPH – Réseau pour la Psychanalyse à l’Hôpital – a psychoanalytic school – it is to formalize what has already been happening informally for decades: when psychiatrists’ patients begin psychotherapy led by a psychoanalyst, they improve months later, prompting the psychiatrist, as a true clinician, to reduce or even stop treatment because, as noted earlier, the patient is considered cured. For the psychoanalyst, the patient is not cured but is on the path toward constructing their subjectivity—even their position as a subject.
The psychoanalyst’s work is made possible by psychiatric prescription—a prescription that has contained the storm (hallucinations, delusions). For when agitation becomes overwhelming, the Ego must be restrained; otherwise, it panics and ‘snaps,’ another name for passage à l’acte (acting out). At no point can the signifier, speech, or transference contain excessive agitation. Thus, there is no mental health practice without psychiatrists. And I add: nor without psychoanalysts.
A psychiatrist’s clinical practice, without close collaboration with a psychoanalyst, becomes a clinical absurdity. For this reason, I believe Dr. Musso’s initiative must be taken very seriously by all stakeholders in the clinical field: psychiatrists, psychoanalysts, academics (those who train psychiatrists and psychologists aspiring to become psychoanalysts), family members, and, of course, patients. Without the patients’ consent, the initiative is doomed to fail.
Placing the patient at the center of clinical practice has been the cornerstone of French and European psychiatry since the days of the first alienists. I did not hide my delight upon seeing Pinel’s name mentioned in Madame Musso’s words. The DSM has failed to grasp that psychiatric practice cannot afford to exclude a project of subjectivity for the psychiatric patient—a project that cloying coyness, and thus falsity, rebrands under the term ‘user.’ With feeble compromises like ‘user’ or ‘tapering strips,’ but without psychotherapeutic care led by a psychoanalyst in partnership with the psychiatrist and the patient, the DSM framework drags psychiatry—and psychiatrists themselves—daily toward clinical, theoretical, and epistemological collapse.
One final note on the Tapering strip: Admittedly, “experimental knowledge is fundamental,” but even more fundamental is the experiential knowledge forged between the patient and the psychoanalyst. The scientist’s experimental knowledge belongs to the domain of the Ego; with the psychoanalyst, the patient’s very being constructs authentic knowledge—that of their subjectivity, even their position as a subject.
Aiming for gradual tapering is a good step. But what comes next? If the patient is left with nothing, the Ego risks being overrun by its intra-egoic organizations—namely, the unbarred Other and the resistance of the Superego. Medication is not merely a straitjacket for the patient; it is also a straitjacket that shields the Ego from the panic of responding to the barred Other’s injunctions (“Jump!”), as well as from the assaults of the Superego’s resistance, which may drive the Ego to jump. In the end, the Ego jumps to evade the relentless tidal waves of the Superego’s aforementioned resistance.
In this article, I learned that psychiatrist Musso will soon open a ‘consultation dedicated to the pharmaceutical optimization of mental disorders.’ The idea is excellent. However, I wish to highlight that this optimization may encounter challenges. Of course, it is necessary to taper patients off commercial, non-therapeutic doses of medication—but without neglecting (this is where the psychoanalyst steps in) the construction of a pathway for the libido that once fueled the symptom, the suffering, the illness, to in turn build a path toward sublimation, or even Durcharbeitung. It must be acknowledged that with the removal of medication, her consultation may serve to strengthen the Ego, or even pave the way for passage à l’acte (acting out), but it will not construct the individual’s position as a subject. Such a construction can only occur with a psychoanalyst.
That an experiment takes on water—even if Ms. Musso remains ‘optimistic about what follows’—is not, in itself, a problem. The ships of early navigators set sail with a crewman whose role was to scoop out water from the bilge; let the reader not forget that the vast majority of sailors at the time did not know how to swim. To board a leaking ship without knowing how to swim—is this a form of suicide? No, it is proof that the desire of the Other can blind the Ego. Thus, in clinical practice, collaborative work—a partnership-based clinical framework involving the psychiatrist, patient, and psychoanalyst—must be conceptualized and implemented. In practice—this is my desire—the psychiatrist should not fear boarding, or inviting the patient to board the ship of psychoanalysis. This ship takes on water before even leaving port, and has done so since Freud’s time. Yet, just because it isn’t waterproof doesn’t mean it cannot navigate the crossing of the Ocean Sea—another name for the Unconscious—or carry the individual, whether in the position of a sick person, patient, or analysand, toward a good shore where they may become a subject, with or without medication.
I propose that the psychoanalysts of the RPH engage with this experiment and make themselves available to support this noble project—if Dr. Musso agrees. That goes without saying.